Wniosek o zapewnienie dostępności

Instrukcja wypełniania

Wypełnij ten wniosek, jeżeli potrzebujesz zapewnienia dostępności architektonicznej lub informacyjno-komunikacyjnej. Na podstawie przesłanych danych podmiot publiczny ustali Twoje prawo do żądania dostępności i je zrealizuje lub zapewni dostęp alternatywny. Wniosek możesz także wykorzystać do zgłoszenia dotyczącego zapewnienia dostępności cyfrowej wskazanej strony internetowej NFOŚiGW, aplikacji mobilnej lub elementu strony internetowej.

Wypełnij WIELKIMI LITERAMI.
Wypełnij wszystkie pola.
We wniosku podaj swoje dane kontaktowe oraz sposób w jaki chcesz uzyskać odpowiedź na złożony wniosek, a także możesz wskazać alternatywny sposób dostępu.

Twoje dane

Imię:

Miejscowość:

Nazwisko:

Data (DD-MM-RRRR):

Ulica:

Numer domu i lokalu: Kod pocztowy:

Miejscowość:

Numer telefonu:

Adres e-mail:

Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami jako (zaznacz jedną z poniższych możliwości):

Osoba ze szczególnymi potrzebami

Przedstawiciel ustawowy osoby ze szczególnymi potrzebami

Zakres wniosku

1. Jako barierę w dostępności wskazuję:*

Napisz, dlaczego jest Ci trudno skorzystać z podmiotu publicznego. Możesz wskazać kilka barier.

2. Proszę, aby zapewnili mi Państwo dostępność:*

Architektoniczną

Informacyjno-komunikacyjną

Cyfrową

Napisz, dlaczego potrzebujesz zapewnienia przez podmiot publiczny dostępności architektonicznej, informacyjno-komunikacyjnej lub cyfrowej.

Jeśli chcesz wybrać zapewnienie innej dostępności, ponownie wypełnij formularz i prześlij.

3. Proszę o zapewnienie dostępności poprzez:*

Wypełnij jeżeli chcesz, żeby podmiot publiczny zapewnił dostępność w określony sposób.

Sposób kontaktu*

Listownie na adres wskazany we wniosku

Elektronicznie, poprzez konto ePUAP

Elektronicznie, na adres email

Inny, napisz jaki:

Data i podpis*

Data (DD-MM-RRRR):

Podpis:

22.09.2023 17:12:46

Załączniki

Warunki załączników:
- maksymalnie 2MB rozmiaru jednego pliku
- maksymalnie 5 plików
- możliwe rozszerzenia plików: jpg, jpeg, docx, doc, docm, dot, pdf, xlsx, xlsm, xlsb, xltx

Klauzula informacyjna:

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej RODO) informujemy, że:

Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej oświadcza, że jest administratorem danych w rozumieniu art. 4 pkt 7) RODO;
Inspektorem ochrony danych w Narodowym Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej jest Pan Robert Andrzejczuk, z którym można się skontaktować w sprawie ochrony danych osobowych drogą elektroniczną:
inspektorochronydanych@nfosigw.gov.pl;
W celu realizacji wniosku o zapewnienie dostępności i archiwizacji dokumentacji, Pani/Pana dane osobowe będziemy przetwarzać na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) (przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego, który ciąży na administratorze w tym: ustawy z dnia 19 lipca 2019 roku o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami oraz ustawy z dnia 4 kwietnia 2019 r. o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych) RODO;
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres realizacji zadań, o których mowa w pkt 3). Okres przechowywania danych może zostać przedłużony o okres wymagany lub dozwolony przez obowiązujące prawo, w tym potrzebny do przeprowadzenia archiwizacji;
Posiada Pani/Pan prawo dostępu do:

treści swoich danych oraz informacji o ich przetwarzaniu;
prawo ich sprostowania jeżeli są błędne lub nieaktualne;
usunięcia danych w zakresie w jakim przetwarzanie następuje w innym celu i zakresie, niż jest to niezbędne do wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa;
ograniczenia przetwarzania.

Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;
Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą te podmioty, którym administrator danych osobowych ma obowiązek przekazywać dane na gruncie obowiązujących przepisów prawa oraz podmioty przetwarzające dane osobowe na zlecenie administratora danych osobowych w związku z wykonywaniem powierzonego im zadania w drodze zawartej umowy, m.in. dostawcy IT;
Pani/Pana dane nie będą poddane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji;
Pani/Pana dane nie będą przekazane odbiorcom w państwach znajdujących się poza Unią Europejską i Europejskim Obszarem Gospodarczym lub do organizacji międzynarodowej.
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne w celu złożenia wniosku o zapewnienie dostępności, aczkolwiek odmowa ich podania przez Wnioskodawcę uniemożliwia jego rozpatrzenie przez Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej.